Civilité
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M.
Mme
Mlle
Nom
[Obligatoire]
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Prénom
[Obligatoire]
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Adresse postale 1
[Obligatoire]
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Adresse postale 2
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Code postal
[Obligatoire]
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Ville
[Obligatoire]
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Adresse email
[Obligatoire]
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Téléphone domicile
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Téléphone portable
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Date de naissance
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Profession
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Adhésion
[Obligatoire]
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J’adhère pour la première fois
Je renouvelle mon adhésion
Cotisation annuelle
[Obligatoire]
:
20 € (revenus inférieurs à 700 €)
40 € (revenus compris entre 700 et 1200 €)
60 € (revenus compris entre 1200 et 1700 €)
80 € (revenus compris entre 1700 et 2200 €)
96 € (revenus compris entre 2200 et 2600 €)
108 € (revenus compris entre 2600 et 3000 €)
128 € (revenus compris entre 3000 et 3500 €)
184 € (revenus au delà de 3500 €)
Abonnement revue "Différences" (20 € par an)
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Non, je ne m’abonne pas à "Différences"
Divers
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